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お客様の事
お名前	・・・
性別	・・・
年齢	・・・
メールアドレス	・・・
ご住所	・・・
お電話番号	・・・
ツインビート2ご購入時期	・・・
身長	・・・
体重	・・・
体脂肪率	・・・
体温	・・・
ウエストサイズ	・・・
ヒップサイズ	・・・
アンケート
ダイエット経験 (現在進行形も含めて)	・・・
特にシェイプアップしたい部位	・・・
現在トレーニングをしている部位	・・・
現在のツインビート出力（部位別）	・・・
ご家族に肥満の方は いらっしゃいますか？	・・・
運動は好きですか？
不定愁訴
症状の度合い	強い　←　５　４　３　２　１　０　→　弱い 下記の（　）に数字をお入れ下さい。
便秘	（　）
肩こり	（　）
腰痛	（　）
膝痛	（　）
冷え	（　）
冷えがある方は、それは主として どこの部位ですか？	・・・
むくみ	（　）
むくみがある方は、それは主と してどこの部位ですか？	・・・
生理痛	（　）
その他　　　 気になる事は何なりとお記し下さい。	コメント

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　　　　　ここまでです。コピーありがとうございます。