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お客様の事
お名前	・・・
性別	・・・
年齢	・・・
メールアドレス	・・・
ご住所	・・・
お電話番号	・・・
身長	・・・
体重	・・・
体脂肪率	・・・
体温	・・・
貴方がお使いの電子治療器の種類または機種名。(必須) 　下記該当する所だけそのまま残して下さい。（該当しない所は削除して下さい。） 　　１、性格　　　　●物静か　　　●活動的　　●怒りっぽい　●ため息をよくつく 　　２、体質　　　　●暑さに強い　●寒さに強い●暑さに弱い　●寒さに弱い 　　　　　　　　　　　●手足が冷える　●手足が火照る　●顔が火照る 　　　　　　　　　　　●お肌の色は黒いほう　●お肌の色は白いほう 　　３、食欲　　　　●食欲がない　●食欲がありすぎ　●食べたくない 　　４、睡眠　　　　●寝付きが悪い　●夢をよく見る　●夜中に目覚めやすい 　　　　　　　　　　　●朝早く目が覚める●いつも眠たい●食後眠い 　　５、汗　　　　　●動くとすぐ出る　●睡眠中に出る●脇の下・手のひらに出る 　　６、尿　　　　　●多い　　　●少ない　　●頻尿　●尿痛　 　　　　　　　　　 　●夜尿が多い（２回以上）　●尿失禁　●夜尿症 　　７、便　　　　　●下痢気味　●便秘気味　●下痢便秘交替　●朝早く下痢をする 　　８、のど　　　　●乾いてよく水を飲む　●乾くが水を飲まない　●乾かない 　　９、耳　　　　　●耳鳴りがする　●聴力減退 　１０、目　　　　　●充血する　　　●乾燥する　　●薄暗くなると見えにくい 　１１、頭痛　　　　●いつも痛い　　●時々痛い　●過労時に痛くなる 　１２、めまい　　　●頭痛を伴う　　●立ち上がる時　　●過労時に痛い 　１３、腰　　　　　●いつも痛い　　●いつも重たい　●痛くて重い　●朝痛い 　１４、膝　　　　　●いつも痛い　　●いつも重たい　●痛くて重い　●朝痛い 　１５、肩　　　　　●いつも痛い　　●いつも重たい　●痛くて重い　●朝痛い 　　　　　　　　　　 ●頭痛を伴う　　●右肩に違和感　●左肩に違和感●いつもコル 　１６、女性（生理）●生理痛　　　　●周期が長い　　●周期が短い　●周期不定 　　　　　　　　　 　　●月経量多　　　●月経量小　　　●月経量不定 　１７、血圧　　　　●高い（　　　ー　　　）●低い（　　　ー　　　）●不安定 　１８、糖尿病　　　●ある（ヘモグロビンＡ1ｃ：　　） 　１９、その他　　　●持病がある(　　　　　　　　　　　　) 　　　　　　　　　　●咳痰が出る　　●息苦しい時がある　●顔がむくむ 　　　　　　　　　　●手足がむくむ　●どうき息切れがする　●肌荒れがひどい 　　　　　　　　　　●だるい　　　　●脂肪肝　　　●腎臓病　●靴底の減り方が左右で違う　　　　 　　　気になる所は何なりとお記し下さい　　 　　　　　…

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　　　　　ここまでです。コピーありがとうございます。